Khám chữa bệnh vượt tuyến: Bảo hiểm y tế chi trả thế nào?

Theo quy định mới tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh, chỉ một số trường hợp đặc biệt mới được hưởng 100% quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh tại tuyến trên mà không cần giấy chuyển tuyến.

Quy định mới về tuyến chuyên môn kỹ thuật và quyền lợi BHYT

Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới, hệ thống cơ sở khám chữa bệnh hiện chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật: cấp ban đầu (tương đương tuyến huyện), cấp cơ bản (tuyến tỉnh cũ) và cấp chuyên sâu (tuyến trung ương cũ).

Với người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế, trung tâm y tế hay bệnh viện tuyến huyện, quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được đảm bảo đầy đủ khi khám đúng tuyến. Tuy nhiên, khi tự ý đến bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, quyền lợi BHYT sẽ bị hạn chế.

Cụ thể, nếu đi khám trái tuyến tại bệnh viện cấp chuyên sâu và phải nhập viện điều trị nội trú, người bệnh chỉ được BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, căn cứ theo mức quyền lợi ghi trên thẻ. Ngược lại, khám ngoại trú trái tuyến ở cấp chuyên sâu sẽ không được thanh toán.

Tại tuyến cơ bản (bệnh viện tỉnh), nếu khám trái tuyến ngoài địa bàn tỉnh đăng ký ban đầu và không có giấy chuyển tuyến, người bệnh chỉ được hưởng BHYT khi điều trị nội trú, với mức chi trả như đúng tuyến (thường là 80% hoặc 100% tùy thẻ BHYT).

Đặc biệt, các chi phí cùng chi trả trong các lần khám trái tuyến cũng không được cộng dồn vào quỹ miễn cùng chi trả 6 tháng theo quy định 5 năm liên tục. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi tích lũy của người bệnh trong thời gian dài.

Trường hợp nào được đi thẳng tuyến trên và hưởng BHYT đầy đủ?

Dù đa phần các trường hợp vượt tuyến cần giấy chuyển tuyến, nhưng vẫn có những trường hợp đặc biệt được đi thẳng tuyến trên mà vẫn được BHYT thanh toán đầy đủ.

Theo đại diện Bảo hiểm xã hội Hà Nội, những trường hợp có bệnh nằm trong danh mục 62 bệnh lý đặc biệt (phụ lục 1 Thông tư 01/2025, gồm các bệnh như ung thư, thalassemia, suy thận mạn giai đoạn cuối…), được phép đi thẳng bệnh viện tuyến chuyên sâu và vẫn được hưởng BHYT như đúng tuyến.

Ngoài ra, người bệnh thuộc danh mục hơn 106 bệnh lý quy định tại phụ lục 2 của Thông tư 01/2025, cũng được đi thẳng tuyến tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến, vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh có thể đến bất kỳ cơ sở y tế nào gần nhất và được BHYT thanh toán đầy đủ như đúng tuyến, bất kể cơ sở đó ở tuyến nào.

Một điểm đáng chú ý là hiện nay, việc thông tuyến khám chữa bệnh cấp ban đầu đã được áp dụng toàn quốc. Người dân đăng ký BHYT tại tuyến huyện trở xuống có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên toàn quốc, vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đầy đủ.

Tuy nhiên, việc thông tuyến tỉnh mới chỉ áp dụng với điều trị nội trú. Với trường hợp khám ngoại trú tại tuyến tỉnh khác mà không có giấy chuyển tuyến, BHYT sẽ không thanh toán chi phí khám.

BHXH dừng cấp thẻ BHYT giấy từ 1/6, người dân phải làm gì để không mất quyền lợi?

Từ 1/7, nhiều đối tượng được hưởng 100% BHYT dù khám chữa bệnh trái tuyến