12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám đúng tuyến

Theo quy định mới nhất tại Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, sẽ có 12 trường hợp không được quỹ BHYT thanh toán, giữ nguyên so với quy định tại Luật BHYT năm 2014. Tuy nhiên, một số nội dung được điều chỉnh để phù hợp hơn với thực tiễn và mục tiêu sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm – vốn đang chịu nhiều áp lực chi trả.

Một trong những nguyên nhân khiến người dân phát sinh chi phí không mong muốn là hiểu nhầm về phạm vi chi trả của BHYT.

Một trong những nguyên nhân khiến người dân phát sinh chi phí không mong muốn là hiểu nhầm về phạm vi chi trả của BHYT. Nhiều người nghĩ chỉ cần có thẻ và khám đúng tuyến là sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, theo Bộ Y tế, BHYT chỉ thanh toán các dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục, có chỉ định y tế rõ ràng và đúng quy định.

Các trường hợp không được BHYT chi trả

1, Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả theo chế độ chính sách, bao gồm: khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, phục hồi chức năng, vận chuyển cấp cứu từ tuyến dưới lên tuyến trên… đối với các đối tượng được hưởng chế độ ưu đãi như người có công, hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi, phụ nữ mang thai… Các chi phí này do ngân sách nhà nước đảm bảo nên không thanh toán trùng từ quỹ bảo hiểm y tế.

2, Dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt, vốn không mang tính điều trị bệnh.

3, Khám sức khỏe tổng quát, khám không nhằm mục đích điều trị.

4, Xét nghiệm, chẩn đoán thai không vì mục đích điều trị bệnh lý.

5, Dịch vụ hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, phá thai chủ động, trừ trường hợp có chỉ định đình chỉ thai do nguyên nhân bệnh lý của mẹ hoặc thai nhi.

6, Dịch vụ thẩm mỹ, bao gồm phẫu thuật vì mục đích làm đẹp, không liên quan đến điều trị bệnh lý.

7, Điều trị tật khúc xạ (cận, viễn, loạn), lác mắt..., trừ trường hợp người bệnh dưới 18 tuổi (theo quy định mới, trước đây chỉ giới hạn dưới 6 tuổi).

8, Thiết bị y tế thay thế như răng giả, mắt giả, tay chân giả, máy trợ thính, kính thuốc, phương tiện trợ giúp vận động… không còn được xem là vật tư y tế như trước đây.

9, Khám chữa bệnh do thảm họa hoặc tai nạn đặc biệt, nếu không nằm trong phạm vi chi trả của quỹ.

10, Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu, các chất gây nghiện khác.

11, Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần, phục vụ mục đích hành chính, tố tụng chứ không nhằm điều trị.

12, Khám chữa bệnh trong các chương trình nghiên cứu khoa học, thử nghiệm lâm sàng.

Điều chỉnh phù hợp thực tiễn

Hiểu rõ những dịch vụ không thuộc phạm vi thanh toán sẽ giúp người tham gia BHYT tránh những hiểu lầm đáng tiếc khi tiếp cận dịch vụ y tế.

Hiểu rõ những dịch vụ không thuộc phạm vi thanh toán sẽ giúp người tham gia BHYT tránh những hiểu lầm đáng tiếc khi tiếp cận dịch vụ y tế.

Một trong những điều chỉnh đáng chú ý là mở rộng đối tượng được BHYT chi trả chi phí điều trị cận thị, lác và các tật khúc xạ khác từ dưới 6 tuổi lên đến dưới 18 tuổi, áp dụng từ ngày 1/7/2025.

Theo Bộ Y tế, quy định trước đây “trẻ dưới 6 tuổi” không phản ánh đúng thực tế chuyên môn, bởi lứa tuổi thường được chỉ định can thiệp y khoa hiệu quả là từ 6 đến 18 tuổi. Do đó, dù tồn tại trong Luật BHYT từ năm 2009, nhưng gần như không có trẻ nào được hưởng quyền lợi này. Sự điều chỉnh lần này được đánh giá là sát thực tế và mang lại lợi ích thiết thực cho trẻ em trong độ tuổi học đường – nhóm có tỷ lệ tật khúc xạ gia tăng đáng kể trong những năm gần đây.

Theo Luật BHYT sửa đổi, người bệnh khám chữa bệnh theo yêu cầu tại các cơ sở y tế công lập sẽ được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí nằm trong phạm vi quyền lợi được hưởng, nếu có chỉ định điều trị hợp lý. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ yêu cầu và mức BHYT chi trả sẽ do người bệnh tự thanh toán.

Các cơ sở y tế có trách nhiệm:

Công khai rõ chi phí ngoài danh mục, mức chi trả BHYT và phần chênh lệch.

Thông báo trước cho người bệnh trước khi thực hiện dịch vụ.

Đảm bảo nhân lực, trang thiết bị và năng lực chuyên môn khi cung cấp dịch vụ theo yêu cầu.

Đây được xem là một bước tiến trong minh bạch tài chính y tế, đồng thời bảo vệ người bệnh khỏi những phát sinh chi phí không rõ ràng – một trong những bất cập từng được nhiều cử tri phản ánh.

Phó Thủ tướng yêu cầu luân phiên bác sĩ giỏi về cơ sở 2 Bạch Mai và Việt Đức

Việt Nam dự kiến áp thuế tiêu thụ đặc biệt với nước ngọt từ 2027

Hồ sơ bệnh án điện tử sẽ được triển khai chậm nhất vào ngày 30/9