Khám chữa bệnh đúng tuyến: Ai được quỹ BHYT chi trả 100%?

Theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 22 của Luật BHYT năm 2024 (áp dụng từ ngày 1/1/2026), quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi cho 11 nhóm đối tượng ưu tiên. Có thể chia các nhóm này thành những diện cơ bản sau:

Lực lượng vũ trang và cơ yếu: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội; sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ công an; người làm công tác cơ yếu; học viên quân đội, công an, cơ yếu (cả người Việt Nam và người nước ngoài hưởng sinh hoạt phí); học viên sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT; dân quân thường trực.

Người có công và thân nhân: Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

Trẻ em: Trẻ em dưới 6 tuổi.

Người yếu thế, bảo trợ xã hội: Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số vùng khó khăn/đặc biệt khó khăn; người sống tại xã đảo, huyện đảo; người hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp nuôi dưỡng hoặc trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện bảo trợ.

Người cao tuổi: Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người từ đủ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYT thông thường vẫn được hưởng 100% trong các trường hợp:

Chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực...).

Người đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (mức tham chiếu).

Khám trái tuyến, tự đến bệnh viện: Mức chi trả thay đổi ra sao?

Trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, không có giấy chuyển viện hợp lệ (trừ cấp cứu), mức hưởng sẽ bị giảm trừ căn cứ vào cấp độ của bệnh viện:

Tại bệnh viện cấp chuyên sâu (tương đương tuyến Trung ương trước đây): Quỹ BHYT chỉ chi trả 40% chi phí nếu điều trị nội trú. Phần còn lại (và toàn bộ chi phí ngoại trú), người bệnh phải tự thanh toán.

Tại bệnh viện cấp cơ bản (tương đương tuyến Tỉnh trước ngày 1/1/2025): * Điều trị nội trú: Hưởng 100% mức quyền lợi.

Khám ngoại trú: Tỷ lệ hưởng dao động từ 50% đến 100% (tùy thuộc vào lộ trình và kết quả xếp cấp chuyên môn của Chính phủ).

Tại bệnh viện cấp ban đầu/cơ bản (tương đương tuyến Huyện trước ngày 1/1/2025): Hưởng 100% mức quyền lợi cho cả khám ngoại trú và điều trị nội trú.

Các trường hợp đặc biệt luôn được tính là "Đúng tuyến"

Dù không khám tại nơi đăng ký ban đầu, bạn vẫn được giữ nguyên mức hưởng BHYT tối đa nếu rơi vào các trường hợp sau:

Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo cần điều trị theo quy định.

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.

Người dân đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.

Thực hiện chuyển tuyến đúng quy trình chuyên môn y tế.

Những chi phí không nằm trong danh mục BHYT chi trả

Người tham gia cần lưu ý, quỹ BHYT sẽ từ chối thanh toán đối với các khoản phí sau để tránh những thắc mắc không đáng có:

Khám sức khỏe định kỳ.

Sử dụng các dịch vụ y tế theo yêu cầu.

Điều trị thẩm mỹ.

Sử dụng thuốc, vật tư y tế nằm ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế.

Các chi phí đã được ngân sách Nhà nước chi trả trọn gói.

Cách tính mức hưởng và mẹo tối đa hóa quyền lợi

Công thức tính chung:

Số tiền BHYT chi trả = Tỷ lệ hưởng (100%, 95% hoặc 80%) × Chi phí nằm trong phạm vi danh mục BHYT

Ví dụ thực tế: Bạn thuộc nhóm đối tượng hưởng BHYT 95%. Tổng viện phí điều trị nội trú của bạn là 10.000.000 đồng, nhưng chi phí các dịch vụ/thuốc thuộc danh mục BHYT chỉ là 6.000.000 đồng.
Khi đó, BHYT sẽ chi trả: 95% x 6.000.000 = 5.700.000 đồng. Bạn sẽ tự thanh toán phần còn lại là 4.300.000 đồng.

Bí quyết tối ưu hóa quyền lợi cho người dân:

Luôn ưu tiên khám đúng tuyến: Hãy bắt đầu khám tại cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Xin giấy chuyển tuyến: Nếu tình trạng bệnh cần can thiệp chuyên sâu, hãy yêu cầu bác sĩ cấp giấy chuyển tuyến hợp lệ để giữ nguyên 100% quyền lợi.

Lưu ý khi khám trái tuyến: Nếu bắt buộc phải đến bệnh viện tuyến cao hơn mà không có giấy chuyển, hãy ưu tiên "điều trị nội trú" (nhập viện) thay vì chỉ khám ngoại trú để được hỗ trợ chi phí tốt nhất (từ 40% - 100% tùy tuyến).

Mang đủ giấy tờ: Luôn mang theo CCCD gắn chip, thẻ BHYT (hoặc ứng dụng VNeID) để làm thủ tục nhanh chóng.

Chủ động cập nhật và hiểu đúng về quyền lợi BHYT năm 2026 không chỉ giúp bạn an tâm hơn khi tiếp cận các dịch vụ y tế mà còn là giải pháp quản trị tài chính cá nhân thông minh trước những rủi ro sức khỏe.